Hemocultura com Coagulase Negativo: Infecção ou colonização?

A resposta para essa pergunta é um desafio diário nas UTIs, existem vários trabalhos publicados sobre isso. Vou comentar aqui um que foi publicado em 2009 e recomendou o uso do TEMPO-PARA-POSITIVAÇÃO, como parâmetro para se diferenciar infecção de contaminação por Staphylococcus Coagulase Negativo (SCoN).

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A conclusão desse trabalho é ótima: em uma única hemocultura positiva para SCoN, se o tempo-para-positivação for <16h, isso representa bacteremia de grande densidade (>100UFC/ml; UFC: Unidades Formadoras de Colônias), ou seja, considere como infecção e trate; por outro lado, se o tempo-para-positivação for >20h, está associado a uma baixa densidade bacteriana (<10UFC/ml) e representa apenas contaminação. Os autores concluem que uma única amostra de sangue, com SCoN, é suficiente para definir se existe contaminação ou não. Será?

Desde a graduação aprendemos que o ponto crítico do artigo científico é a sua metodologia, pois bem, nesse trabalho os principais aspectos foram:

  1. Retrospectivo, de 2005 a 2008;
  2. Todos maiores de 8 anos de idade, com uma ou duas Hemoculturas Quantitativas (HQ) com SCoN, de sangue periférico, do cateter venoso central ou ambos;
  3.  Foram seguidos por até 3 meses;
  4. Coleta da amostra: antissepsia rigorosa da pele ou “hub” do cateter com álcool 70%, aspirados 20ml de sangue, divididos em dois frascos, um para processamento pelo método automatizado (qualitativo) Bactec e outro pelo método Lise-centrifugação (quantitativo) Isolator e Vitek AMS;
  5. Foram excluídos(as): todas as amostras com menos de 8ml de sangue, todas as amostras com resultado polimicrobiano, todos os pacientes com evidência de infecção de outro sítio que não fosse corrente sanguínea.

Foram definidos 4 grupos baseados nos resultados do método Quantitativo:

  1. Pacientes com 1 HQ positiva para SCoN e < 10UFC/ml – Grupo Baixa contagem de colônias
  2. Pacientes com 1 HQ positiva para SCoN e entre 30-100UFC/ml – Grupo Contagem intermediária de colônias
  3. Pacientes com 1 HQ positiva para SCoN e  > 100UFC/ml – Grupo Alta contagem de colônias
  4. Pacientes com 2 HQ positivas, simultâneas para SCoN, e que preencheram os critérios de infecção de corrente sanguínea do CDC (Centers for Disease Control) – Grupo Duas hemoculturas positivas

O Tempo-para-positivação foi calculado para cada paciente juntamente com a contagem de UFC e o grupo Duas hemoculturas positivas foi considerado como grupo controle, com bacteremia verdadeira.

As amostras de sangue foram utilizadas em dois sistemas de análise, o Isolator e o Bactec 9240. Como os autores queriam avaliar se o tempo-para-positivação tinha correlação com a densidade de colônias, foi preciso usar um método de análise quantitativo, o Isolator (Wampole) com identificação pelo Vitek AMS, que é um meio mais complexo e trabalhoso, e compararam com um método mais simples e mais difundido, o Bactec 9240, que faz leituras automáticas a cada 15min e registra o momento da positivação da amostra num gráfico, o que possibilita o cálculo do tempo-para-positivação da amostra. 

A intenção era mostrar que na falta do sistema de análise quantitativa de culturas, é possível diferenciar infecção de contaminação.

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Foram 272 pacientes com SCoN, e realmente houve correlação entre o Tempo-para-positivação e os grupos 1, 2 e 3, como pode ser visto na figura acima (p<0,001). A estatística identificou como ponto de corte os tempos de 16h e 20h. Quando <16h: infecção; quando >20h: contaminação. 

Se você entendeu até aqui, deve ter surgido a dúvida: se o estudo foi retrospectivo, foi possível avaliar se as condutas tomadas para cada caso demonstraram melhora clínica? A resposta é não, os autores não observaram diferenças estatisticamente significativas na resolução clínica e microbiológica, taxa de recidiva, complicações ou morte nos três grupos de HQ com única amostra positiva para SCoN (p<0,16). Somente um estudo prospectivo com protocolo de tomada de decisão bem definido teria condições de responder a essa questão.

Finalmente: o Tempo-para-positivação <16h realmente significa infecção? E o tempo >20h significa contaminação?

Essa é a pergunta mais importante, pois é isso que define se devemos tratar ou não, o que inclui retirada do cateter central, nova punção, adequar o antibiótico, maior tempo de internação…

Os autores acreditam nos resultados, mas talvez não devessem ser aplicados na prática clínica considerando que esse estudo é retrospectivo, apenas com pacientes oncológicos e não considerou a diferença de cinética de crescimento das espécies de SCoN. 

 

Referência

Differentiating culture samples representing coagulase-negative staphylococcal bacteremia from those representing contamination by use of time-to-positivity and quantitative blood culture methods. J Clin Microbiol. 2009 Oct;47(10):3255-60.

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