Como medir a PIA?

Como medir a pressão intra-abdominal (PIA)?

Conexão do tubo coletor da sonda urinária, agulha e equipo com régua milimetrada para medida da PIA.Para a surpresa de alguns, existe uma Sociedade Mundial de Síndorme Compartimental Abdominal, a World Society of Abdominal Compartment Syndrome” (WSACS). Essa sociedade definiu como método padrão a técnica vesical, usando uma sonda urinária de Foley, com o zero de referência na linha axilar média, uma infusão de não mais que 25ml (é assim mesmo a tradução, eles não especificam a quantidade mínima) de água na bexiga vazia, em posição supina a 0º, com a medida sendo realizada ao final da expiração, estando o paciente calmo no leito sem contrações abdominais.

pia

O volume infundido é ponto de discussão na prática clínica, anteriormente era recomendado fazer entre 50 e 100ml, mas desde o último consenso da WSACS, o volume é de não mais que 25ml! (Uma seringa de 20ml completamente cheia tem quase isso.)

Resultado de imagem para seringa de 20ml

Uma torneira de três vias deve ser conectada a um equipo em “Y” com régua milimetrada, a um Jelco® calibre 16 ou 18G e a um equipo para infusão de solução salina. O Jelco® é introduzido na conexão da sonda vesical com a bolsa coletora sob técnica asséptica, estando o tubo coletor clampeado próximo à conexão com a sonda de Foley.

Quando o menisco da solução salina estabilizar na régua milimetrada, o valor é registrado considerando o zero na linha axilar média. Esse valor deve ser convertido para mmHg para classificação do grau de hipertensão intra-abdominal.

Marcação do "zero" de referência na régua milimetrada.

Curiosidade: Primeiro trabalho publicado sobre PIA – 1983

kron 1984

Originalmente descrita por Kron e cols. a técnica tinha o zero na sínfise púbica e instilava de 50 a 100ml, o que ainda gera divergências na prática diária. Estudos mais recentes sugerem que instilar 50-100ml superestima a PIA e que volumes tão baixos quanto 2ml são suficientes para aferir a PIA em dispositivos de monitoramento eletrônicos.

Vale ressaltar que esse trabalho de Kron foi uma série de 11 casos de pós-operatório de cirurgias abdominais e torácicas (aneurisma de aorta abdominal, decorticação pulmonar, lobectomia pulmonar, gastrectomia…), em que se observou oligúria, falência renal e óbito nos pacientes com PIA >25mmHg e não foram reabordados para descompressão.

 

Classificação

A WSACS define Hipertensão Intra Abdominal (HIA) Grau I se PIA entre12-15mmHg, Grau II se 16-20mmHg, Grau III se 21-24mmHg e Grau IV se>25mmHg, e estabelece um protocolo de investigação e tratamento. Outra classificação que ainda é utilizada em alguns centros é a de Burch et al que define HIA Grau I se PIA entre 10-15mmHg, Grau II se 15-25mmHg, Grau III se 25-35 e Grau IV se >35mmHg. A presença de HIA é variável e os valores vão de 18-81%, o que é influenciado pelo método de medida, pelos critérios de classificação e pelo perfil dos pacientes da UTI, se predominam os clínicos, os cirúrgicos, os neurocríticos ou os politraumatizados.

Medir a PIA com transdutor eletrônico é confiável?

Apesar de ser recomendada mundialmente como medida de rotina juntamente com os sinais vitais e o balanço hídrico, a medida da PIA é utilizada muitas vezes de forma incorreta nas UTI’s brasileiras e os motivos são erros de indicação, manejo, interpretação e na técnica. Os pacientes críticos estão entre os que têm mais fatores de risco para o desenvolvimento de Hipertensão Intra-abdominal (HIA) e sua complicação mais grave que é a Síndrome Compartimental Abdominal (SCA).

Com o advento dos transdutores eletrônicos para medida de pressão, inicialmente usados para Pressão Arterial Invasiva (PAI) contínua e Pressão Venosa Central (PVC) contínua, os equipos com régua milimetrada foram “aposentados”, caíram em desuso nas UTIs que adotaram os transdutores eletrônicos.

imagens

Nesse caso deve ser instalada uma sonda vesical de três vias, com a conexão do equipo do transdutor na via lateral da sonda. Assim, não é preciso o uso da agulha e da seringa como na técnica anterior, mas ainda é preciso baixar a cabeceira a 0º, calibrar o “0” do transdutor ao nível da linha axilar média, fechar o tubo coletor próximo à sonda vesical e injetar até 25ml de solução salina, e somente após essas etapas, medir a PIA em mmHg.

pia por transdutor

Porém, diferente da PAI e da PVC, que podem ser medidos continuamente, com curva característica já estudada, a PIA deve ser medida de forma intermitente. Esse é um engano muito frequente na prática, pois após a primeira medida, com a visualização da curva e do valor da pressão no monitor, as medidas seguintes são apenas anotadas, sem a devida calibração, redução do decúbito para 0º, fechamento da sonda vesical e injeção de 25ml de salina. 

 

Referências

Relationship between Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) and intra-abdominal pressure in intensive care unit. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), 27(4), 256-260.

Intra-abdominal hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. American Journal of Kidney Disease. 2010 August: p. 159-169.

Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Medicine. 2006 November: p. 1722-1732.

The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Annals of Surgery. 1984 June: p. 28-30.

Ultralow volumes in transvesical intra-abdominal pressure measurement. Critical Care Medicine. 2006: p. P307

The abdominal compartiment syndrome. Surgery Clinical North American. 1996: p. 833-842.

Mensuração da Pressão Intra-Abdominal nas Unidades de Tratamento Intensivo. A opnião dos médicos intensivistas. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2007 Março: p. 186-191.

Pressão intra-abdominal: revisão integrativa. Einstein (Säo Paulo);14(3):423-430, July-Sept. 2016.

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