Conectores não-agulhados, você sabia?

Apesar de existirem há quase 30 anos, muitos profissionais de saúde não conhecem esses dispositivos e muitos que já viram acham que é apenas uma tampinha de cateter que dá pra limpar!

Vendo por outro lado, tem hospitais por aí que estão 30 anos atrasados porque ainda usam a velha tampinha (tecnicamente chamada de oclusor) de cateter que todos retiram do cateter, colocam em cima de qualquer coisa, ou dentro de qualquer coisa, depois colocam novamente no cateter! E têm a consciência limpa de que tá tudo certo!

Sei que é redundante mas preciso lembrar que das infecções relacionadas à assistência de saúde, a de corrente sanguínea é das que mais mata, mais cara para tratar e é 100% prevenível com três ações:

  • Educação continuada
  • Tecnologia em saúde
  • Monitorização de eventos adversos

 

Breve histórico

O oclusor perdeu espaço porque não atende ao conceito de “Sistema fechado”, sendo substituído pelo PRN®, uma tampinha com superfície de silicone que permite a introdução de agulha e administração de medicações sem a sua desconexão. É de fácil limpeza, porém aumentaram os acidentes com agulhas; a tecnologia tornou-se um risco inaceitável. A fim de se evitarem esses acidentes perfurantes, a indústria desenvolveu os conectores não-agulhados. Isso começou na década de 90 e até hoje ainda existem inovações e críticas a todos que foram produzidos.

Não sei quem inventou o primeiro conector não-agulhado mas quem o fez, pensou somente em evitar o uso da agulha e conseguiu seu objetivo. Os conectores afastaram as agulhas da administração de medicações nos cateteres, porém aumentaram as taxas de oclusão de cateter e infecção de corrente sanguínea.

 

Conectores de 1ª, 2ª e 3ª Geração

Essa classificação ainda não existe na literatura mas acho bastante conveniente pois nos primeiros conectores (1ª e 2ª Geração) não havia preocupação dos engenheiros quanto a:

  • Material livre de DHEP (substância tóxica plastificante do PVC) e de Látex
  • Presença de peças metálicas
  • Transparência das peças
  • Volume do espaço morto
  • Direção do fluxo após a desconexão da seringa
  • Volume de flushing para limpeza
  • Segurança na contaminação do conector
  • Superfície de fácil desinfecção

O uso na prática foi a prova de fogo desses dispositivos de 1ª Geração da década de 90. Por serem opacos, coloridos, não permitiam a verificação da presença de resíduos no seu interior, as peças metálicas não permitiam exames de ressonância magnética, não se conhecia o impacto nas infeções e nas oclusões de cateteres. Considero de 2ª Geração, os conectores que surgiram no início dos anos 2000, impregnados com anti-sépticos, que apesar da plausibilidade do conceito, não demonstraram prevenir infecções e ainda teve trabalho que mostrou serem piores que os não impregnados.

Tudo isso teve um lado bom, a indústria percebeu que os conectores tinham um potencial muito maior do que simplesmente evitar o uso das agulhas. A 3ª Geração de conectores veio com um marketing massivo em inovações tecnológicas, nem todas realmente validadas, mas com melhores produtos sem dúvida. 

Neutro? Positivo? Negativo?

Um conceito antigo ganhou força mais pelo marketing do que pela evidência. Percebeu-se que após a desconexão da seringa ou equipo do conector, alguns tipos aspiravam sangue e outros ejetavam o volume de dentro do cateter na veia do paciente. Os primeiros foram considerados como deslocamento Negativo e os outros como deslocamento Positivo. Naturalmente surgiram os conectores Neutros, esses mais recentemente. Na verdade, os neutros são negativos com microaspiração.

O mecanismo por trás disso não é tão simples, os Negativos e os Neutros possuem um septo fendido na sua superfície que é aberto à medida em que a seringa é introduzida. O conduto do líquido a seguir é variável entre os modelos, mas na desconexão da seringa acontece o retorno do septo para a superfície do conector e isso gera um efeito de vácuo no sistema. O volume de aspiração é o que diferencia o Negativo do Neutro, sendo que este último o volume é muito pequeno. Diante deste efeito indesejado, alguns fabricantes orientam o fechamento (“clampeamento”) do extensor ou do cateter (PICC, CCIC) antes da desconexão da seringa/equipo. Criou-se então mais uma categoria, conectores com e sem sequência de “clampeamento”. A última inovação foi a criação da válvula anti-refluxo para conectores Negativos/Neutros. Uma adaptação contralateral ao septo fendido que visa impedir o refluxo na desconexão da seringa e dispensar a sequência de clampeamento.  

Os Positivos por sua vez, possuem um êmbolo que é comprimido na introdução da seringa, abrindo um compartimento por onde o líquido irá passar; na desconexão da seringa, esse êmbolo retorna à posição original e empurra o conteúdo do espaço morto para trás, ejetando para dentro da veia.

Houve uma conclusão equivocada em se considerar esse efeito de deslocamento como uma categoria de dispositivos e dessa forma o que existia de bom ou ruim com um determinado conector, era automaticamente atribuído a todos os outros da sua categoria. Isso tem sido questionado mais recentemente porque o dispositivo é bem mais complexo do que o seu mecanismo de ativação e direção do deslocamento do fluxo. Pelo menos três trabalhos publicados em 2006 e 2007 e presentes no Guideline do CDC (2011), encontraram evidências contrárias ao deslocamento positivo, considerando as taxas de infecção de corrente sanguínea. Diante disso o CDC traz uma recomendação de uso preferencial para conectores com septo partido em detrimento dos que tem válvulas mecânicas. O detalhe é que foram comparados dispositivos Negativos/Neutros de 2ª Geração com os Positivos de 1ª Geração.

 

Alertas!

O conector é melhor que o oclusor mas o uso incorreto da nova tecnologia pode deixar um tão ruim quanto o outro.

A tecnologia de deslocamento não garante semelhança de vantagens ou desvantagens, cada dispositivo tem um perfil próprio de características.

Não compare alhos com bugalhos. Cuidado com trabalhos que comparam conectores novos com tecnologias defasadas.

 

No próximo post abordarei o impacto nas oclusões e infecções de corrente sanguínea.

 

Referências

2017 Quantitative assessment of reflux in commercially available needle-free IV connectors

2016 Needleless connectors: the vascular access catheter’s microbial gatekeeper

2015 An In Vitro Comparison of Microbial Ingress Into 8 Different Needleless IV Access Devices

2014 Meta-analysis on central line-associated bloodstream infections associated with a needleless intravenous connector with a new engineering design

2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections

2007 Practice, Standards of Care, and Strategies to Prevent Infection: A Review of Flushing Solutions and Injection Caps

2007 A prospective clinical trial to evaluate the microbial barrier of a needleless connector.

2007 Outbreak of Bloodstream Infection Temporally Associated with the Use of an  intravascular Needleless Valve

2006 Increased catheter-related bloodstream infection rates after the introduction of a new mechanical valve intravenous access port.

Anvisa – Nota Técnica sobre uso de DHEP e PVC

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