Existe evidência para dupla-punção venosa central no mesmo sítio?

Para muitos essa pergunta não faz o menor sentido, quem faria duas punções venosas centrais no mesmo sítio? Isso existe mesmo?

Por mais estranho que pareça, existe sim! A técnica foi descrita em 1988 na Intensive Care Medicine por um grupo francês. Justificado pela necessidade de uso contínuo de várias drogas, monitorização e nutrição parenteral, o grupo realizou a dupla-punção em 32 pacientes incluindo a veia jugular (direita: 3, esquerda: 2) e a veia subclávia (direita: 18, esquerda 9). Os cateteres permaneceram entre 2 e 52 dias, com média de 13,8 dias e desvio-padrão de 9,9 dias. Não houve complicações mecânicas nem diferença quanto à sepse relacionada ao cateter. Os autores citam também que não houve sinais clínicos de tromboflebite, mas também não foi feita uma investigação “radiológica” sistemática para isso.

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Tecnicamente as punções foram feitas por marcos anatômicos e seguiram a técnica de Seldinger. Nesse primeiro trabalho, todos os casos foram tunelizados, assim, os cateteres somente eram inseridos após a colocação dos dois fios guias nas veias. Esse detalhe técnico evitou um tipo de complicação importante que só foi relatado em 1995 por autores americanos.

Primeiro os fios guias, depois os cateteres!

Dermot Lowe e Paul Pagel escreveram uma carta ao editor comentando uma complicação associada à sequência da dupla-punção venosa da veia jugular interna. O paciente em questão seria submetido a uma esplenectomia e por isso puncionaram um introdutor de 7Fr (aquele usado no Swan-Ganz) para fazer volume rápido e monitorizar a PVC, imediatamente após o procedimento foi necessário fazer mais medicações e para isso um cateter triplo lúmen seria necessário. Como o paciente era pobre em veias, segundo os autores, foi optado por fazer uma segunda punção na mesma veia jugular do introdutor.

O que houve a seguir foi a introdução acidental da agulha e depois do fio guia diretamente dentro do introdutor que já estava inserido. Os cateteres funcionaram bem, sem dificuldade para infusão de drogas ou coleta de sangue, tanto para o triplo-lúmen quanto para o introdutor. No RX do tórax foi visualizada a superposição dos cateteres mas com as pontas bem localizadas próximo ao átrio direito, segundo os autores.

Introdutor perfurado pelo cateter

A complicação somente foi percebida quando se tentou retirar o introdutor com a intenção de se manter o triplo-lúmen. A retirada só foi possível quando se retirou o triplo-lúmen e depois o introdutor, nesse momento se percebeu que o cateter triplo-lúmen havia sido introduzido acidentalmente dentro do introdutor. 

Primeiro trabalho que comparou as técnicas

No mesmo ano, Reeves e cols. publicaram um artigo sobre a incidência de complicações relacionadas a uma série de 50 casos de dupla-punção da veia jugular interna comparativamente com outros 50 casos de punção única. O grupo havia publicado anteriormente um caso de avulsão da veia facial direita durante uma dupla-punção venosa da jugular interna, por isso decidiram publicar o primeiro trabalho comparativo dessa técnica.

Resumidamente, as punções foram por marcos anatômicos e concluíram não haver diferenças significativas de complicações, apesar de admitirem que o trabalho não tinha poder estatístico para encontrar diferenças devido à baixa incidência de complicações como pneumotórax e hemotórax (para uma diferença de 0,5% seriam necessários 7400 pacientes).

Podemos ficar tranquilos então?

Bem, os trabalhos não têm poder estatístico para se recomendar nada, servem como relatos de experiência e levantam dúvidas para serem pesquisadas, por exemplo, como fica a ocorrência de trombose? Lembrando da Tríade de Virchow, temos a lesão vascular pela dupla punção, talvez uma certa estase pela presença dos cateteres e outros fatores que favoreçam isso como a hipovolemia, ou veias com estenose após radioterapia ou múltiplas punções, e por último o estado inflamatório muito comum dos pacientes críticos. Por esse raciocínio, existe plausibilidade biológica para se estudar a ocorrência de trombose associada a essa técnica.

Em punção única, a trombose associada ao cateter tem uma incidência aproximada de 1,4%.

Primeiro trabalho de dupla-punção em pediatria

Mais recentemente, em 2014, um grupo mexicano relatou dois casos de dupla-punção da veia jugular interna em crianças. Nesse trabalho as punções foram feitas usando ultrassom, com medidas dos calibres dos vasos e para facilitar nosso entendimento, publicaram fotos coloridas!

Um paciente tinha 12 meses e o outro tinha 23 meses de vida, em ambos foram colocados dois cateteres duplo-lúmens e não foram relatadas complicações. 

Dupla punção em pediatria

Alguém tem experiência com essa punção? Já viu alguma complicação relacionada?

Comentem!

 

Referências:

Tunnelling of two central venous catheters inserted via a single venipuncture. 1988

A Complication of Internal Jugular Vein Double Cannulation. 1995

The Incidence of Complications After the Double-Catheter Technique for Cannulation of the Right Internal Jugular Vein in a University Teaching Hospital. 1995

Ultrasound- guided placement of double catheter in the right internal jugular vein: two case reports. 2014

 

 

 

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