Em busca do Santo Graal

Em todas as áreas da medicina é possível identificar temas que são verdadeiras pedras angulares para o entendimento ou tratamento de determinada patologia. Na terapia intensiva e mais precisamente no manejo do paciente com choque circulatório, é a busca por uma ferramenta que possa responder com precisão qual paciente não só seria fluidorresponsivo como também qual se beneficiaria desta estratégia. Esta ferramenta, quando descoberta, será como encontrar o Santo Graal da especialidade, o cálice sagrado que transmite vida para aqueles que o utilizam.

Na busca pela resposta quanto à fluidorresponsividade e benefício do volume, inúmeros métodos foram validados pela ciência, todos eles com seus benefícios e limitações. Em algumas situações, a resposta para esta pergunta encontra dificuldades adicionais, como nos pacientes com necessidade de ventilação mecânica com menores volumes correntes ou naquelas com grande prejuízo em caso de balanços hídricos positivos, principalmente quando desnecessários.

A fim de tentar responder estes questionamentos, sem grandes prejuízos aos pacientes, Myatra e colaboradores, desenvolveram um estudo na UTI do TAT Memorial Hospital, Mumbai, Índia, com a participação de Xavier Monnet e Jean-Louis Teboul, grandes estudiosos do assunto e que conferem peso na publicação apresentada na edição de Março do Critical Care Medicine. Myatra estudou a possibilidade de identificar pacientes fluidorresponsivos realizando provas de volume… corrente! Sem precisar dar volume líquido e ciente da comprovada interação pulmão-coração existente, foi utilizado o aumento de volume corrente da ventilação mecânica de 6mL/Kg de peso ideal para 8mL/Kg de peso ideal. Foram realizadas medidas de ferramentas previamente reconhecidas como preditores de fluidorreponsividade (Variação do volume sistólico – VVS e Variação da pressão de pulso – PPV, entre outros), aumentado o volume corrente de 6 para 8mL/Kg, nova medição das variáveis e por fim realizado prova de volume líquido com 7mL/Kg para confirmação do aumento do débito cardíaco em 15% em pacientes monitorizados com o método PiCCO.

Com essa estratégia de 1 minuto de aumento no volume corrente, foi identificado que, principalmente, DPPV seguido pelo DVVS, seriam marcadores de fluidorresponsividade com áreas sob a curva ROC (receiver-operating characteristic) respectivamente de 0,99 e 0,97. Ambos seriam estatisticamente significantes (p<0,001) e valores preditivos positivos e negativos para cada variável respectivamente de 100/93 e 100/93. Os valores de ponto de corte de cada variação (D) foram de 3,5 para PPV e 2,5 para VVS. Com estes resultados, é sim possível estimar fluidorresponsividade nestas condições de forma rápida e sem a necessidade de realizar o fluido de forma desnecessária.

Como qualquer estudo científico, o desenvolvido por Myatra não é isento de limitações e algumas destacam-se. Apesar de ter sido bem clara e precisa na análise estatística (quanto as variáveis categóricas e contínuas e também sobre o teste de Delong para comparar curvas ROC), não foi especificado o tamanho necessário da amostra e consequentemente, não se sabe se 20 pacientes com 30 testes é capaz de ratificar o resultado. Foi um estudo de centro único e não cego. Não foi especificado o momento da realização do protocolo (primeiras horas na UTI? Primeiras horas do choque? Houve intervenções prévias?). Para confirmação da variação do PPV e VVS há a necessidade de monitorização hemodinâmica do débito cardíaco com métodos de rápida resposta visto ser apenas 1 minuto com de prova de volume corrente em 8ml/Kg de peso predito. Ressalta-se ainda as limitações decorrentes do próprio método de monitorização, ventilação a volume, sem arritmias, mínimo drive respiratório, entre outros.

Algumas curiosidades também chamam a atenção. Neste estudo foi utilizado no protocolo o quantitativo de 7mL/Kg de fluido para confirmação do aumento do índice cardíaco e usualmente as provas volêmicas são feitas com alíquotas maiores (10, 20 e até 30mL/Kg). Encontra-se também uma incompatibilidade entre o artigo e o suplemento disponível na internet. No artigo a confirmação da fluidorresponsividade era com o aumento em 15% do índice cardíaco, enquanto que no protocolo apresentado no suplemento traz um aumento em 5% no índice cardíaco.

Por fim, pode-se concluir que o teste com aumento de volume corrente para detectar pacientes fluidorresponsivos naqueles previamente ventilados com baixo volume é possível e relativamente inócuo. Foi encontrado então o Santo Graal? Não, mas pode-se somar mais um soldado nesta cruzada.

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