Existe precipitação de drogas incompatíveis nas saídas dos cateteres multilúmens?

Muitos já ouviram dizer que os cateteres duplo lúmen têm saídas separadas e distantes para evitar a interação medicamentosa entre soluções incompatíveis, como cristalização ou neutralização. Mas será que isso é verdade? E o que dizer dos PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) multilúmen que têm os lúmens terminando um ao lado do outro, sem uma distância mínima entre eles?

pontas dos cateteres

Estudo nº1

Em 1990 foi publicado pela Critical Care Medicine, um trabalho com o objetivo de avaliar se havia interação medicamentosa entre duas substâncias incompatíveis, quando administrados por um cateter periférico duplo-lúmen. O cateter usado no estudo (foto abaixo) possuía saídas afastadas.

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Os pesquisadores usaram dez porcos, puncionaram uma veia periférica em cada membro traseiro, fizeram uma laparotomia com exposição da vasculatura pélvica e identificação das veias femorais, ilíacas e cava inferior. Foram coletadas amostras diretamente dessas veias profundas em intervalos definidos durante e após a infusão simultânea de fenitoína e uma solução de nutrição parenteral.

Testes in vitro demonstraram a presença de cristais de fácil identificação através de microscopia de luz polarizada quando se associam essas soluções. 

O limite de detecção de partículas do estudo é equivalente ao tamanho das plaquetas e uma concentração de 3000 partículas por microlitro, o que os pesquisadores consideraram como um limiar seguro. Dessa forma não foram encontrados cristais resultantes da interação medicamentosa em nenhuma amostra analisada na microscopia. 

O estudo também avaliou o fluxo sanguíneo ao longo das veias, e considerando que o animal estava sedado, vasoplégico e com um fluxo relativamente reduzido, isso poderia ser um fator favorável à cristalização, como não houve a detecção de partículas, não foi possível correlacionar os dados, mas os valores encontrados foram: veia femoral 188ml/min, ilíaca 284ml/min e cava inferior 707ml/min.

Estudo nº2

esquema do porco

Nove anos após esse estudo já descrito acima, um outro grupo avaliou com um método bem parecido, a ocorrência de cristais resultantes da interação entre fenitoína e nutrição parenteral. Dessa vez foram utilizados cateteres venosos centrais triplo-lúmens e avaliado se haveria interação quando as soluções fossem administradas pelos lúmens com saídas mais afastadas (1,7cm) ou mais próximas (0,4cm).  

Novamente o grupo não encontrou cristais maiores que dois micrômetros em nenhuma amostra avaliada pelos diferentes métodos de microscopia.

Comentário

Uma revisão sobre os estudos que pesquisaram interação medicamentosa in vitro e in vivo, publicado em 2014, encontrou apenas esses dois trabalhos feitos in vivo citados acima. É preciso ter em mente que se trata de uma interação química que envolve princípios básicos como concentração, temperatura do meio, pH das soluções envolvidas, duração da reação e que também sofre influência do fluxo sanguíneo e componentes do sangue. Esse meio complexo é muito difícil de ser simulado in vitro, mas também não é fácil de ser feito in vivo, por isso a literatura apresenta apenas esses dois trabalhos in vivo.

Baseado nessas evidências, é provável que os cateteres com lúmens separados sejam seguros para administração de medicações incompatíveis. Mas como ficam os PICCs? Nenhum trabalho avaliou cateteres que têm as saídas uma ao lado a outra.

Se seu paciente crítico precisa começar nutrição parenteral total, está em uso de noradrenalina, antibióticos e também de fenitoína, como será sua escolha de cateter central? Um triplo lúmen? Um PICC duplo lúmen? Mais de um cateter central? Não temos respostas claras sobre isso na literatura.

Quanto ao PICC duplo lúmen ficam algumas observações. Usamos PICC há pelo menos 20 anos, alguém já ouviu falar em algum paciente que usou NPT e fenitoína, ou outro tipo de associação incompatível, e apresentou sintomas decorrentes disso? Ou falha terapêutica de alguma das medicações usadas? Bem, provavelmente a resposta é não, mas também como seria o diagnóstico dessas ocorrências? 

Enfim, os que defendem o uso do PICC como sendo seguro para soluções incompatíveis se baseiam no empirismo histórico da falta de evidências contrárias, eu me incluo nesse grupo. E os que defendem o contrário se baseiam nas evidências in vitro das interações medicamentosas, mesmo sabendo do abismo que existe entre os estudos in vitro e os estudos in vivo.

Agora uma questão que quero deixar em aberto. O estudo de 1990 usou um cateter periférico duplo lúmen e não encontrou cristais mesmo em veias com um fluxo mínimo de 188ml/min, será que é possível haver cristalização imediatamente após a saída das soluções na ponta do PICC duplo lúmen, localizado na veia cava superior, que tem um diâmetro entre 2 e 3cm com um fluxo estimado de 2000ml/min?

 

Referências

In vivo evaluation of simultaneous administration of incompatible drugs via a double-lumen peripheral catheter. 1990

In-vivo evaluation of simultaneous administration of incompatible drugs in a central venous catheter with a decreased port to port distance. 1999

Cateter Arrow periférico duplo lúmen IV 01100

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