Índices da Veia Cava Inferior. Colabamento x Distensibilidade – ATUALIZAÇÃO 2017

Quando se fala em avaliação da fuidorresponsividade tem sempre alguém para lembrar que a PVC é igual a jogar uma moeda pra cima, que USG da VCI é muito bom, outros falam em Delta PP… Existem vários métodos mas é importante entender como usar cada um para não tirar falsas conclusões.

Frequentemente se usa o transdutor cardíaco ou setorial para visualizar a VCI, mas pode-se usar o transdutor convexo (de abdome) também. Na janela subcostal (sub-xifoideana), com o paciente em decúbito a zero grau, localiza-se a VCI em modo B no USG, no corte longitudinal, posiciona-se o cursor do modo M entre 0,5 e 3,0cm de distância do diafragma e quando o cursor se encontrar a 90º comparado ao eixo da VCI, ativa-se o modo M e mede-se os diâmetros máximo e mínimo neste modo. Após esta breve explicação, vamos aos índices!

Índice de Colabamento

Há quem acredite que a avaliação da VCI em paciente intubado é igual a avaliação em paciente com respiração espontânea. Pensamento equivocado muito perigoso! Em respiração espontânea, o volume corrente e a frequência respiratória são bastante variáveis ciclo a ciclo. Essa variação influencia diretamente no retorno venoso pela variação da pressão intratorácica. Um pequeno esforço inspiratório do paciente gera uma pequena pressão negativa e vice-versa.

Chama-se de Índice de Colabamento porque há uma tendência ao colabamento venoso durante a inspiração. A pressão intratorácica fica negativa e isso favorece o fluxo rápido de sangue venoso para dentro do tórax. Se o paciente está hipervolêmico, esta variação de diâmetros é discreta. Se o paciente está hipovolêmico, a variação é significativa chegando até a colabar a VCI completamente.

(Diâmetro máximo – Diâmetro mínimo)/Diâmetro máximo

Nenhum estudo até hoje conseguiu correlacionar fluidorresponsividade ou aumento do índice cardíaco com a variação da VCI em pacientes com ventilação espontânea de forma incontestável. Isso se deve a esse ambiente com variáveis não-controladas dependentes dos esforços do paciente, como volume corrente e frequência respiratória.Tab VCI

A associação mais usada rotineiramente é entre a variação da VCI, seu diâmetro máximo e a PVC. Na prática devemos medir esses valores e usar uma tabela comparativa para estimar a PVC. Esta tabela é resultado de uma compilação de dados de alguns trabalhos das décadas de 80 e 90.

Bem, qual a vantagem de se usar medidas da VCI para se estimar a PVC? Logo a PVC tão desacreditada. Talvez uma das principais vantagens seja evitar uma punção venosa central para medida da PVC, ou economia de recursos…

Dois trabalhos mais recentes avaliaram a fluidorresponsividade com a variação da VCI em pacientes em ventilação espontânea. Muller e cols publicaram em 2012 na Critical Care um trabalho realizado com 40 pacientes, concluindo que variações <40% são inconclusivas, mas que quando >40% estão comumente associados a serem fluidorresponsivos. Os autores destacam que esse contexto deve ser avaliado com cautela e na mesma edição da revista, Veillard-Baron comenta o artigo e reforça que “parece ser perigoso guiar expansão volêmica em pacientes em ventilação mecânica usando a variação da VCI”. O segundo trabalho foi publicado por Airapetian em 2015 também na Critical Care, encontrou um ponto de corte de 42% e concluiu o mesmo que o Muller e cols., porém com uma estatística mais trabalhada obteve 97% de especificidade quando a variação encontrada era >42%. 

Resumindo, o Índice de Colabamento da VCI juntamente com o maior diâmetro da veia eram vistos apenas para estimar a PVC, logo é tão ruim quanto, porém nos últimos anos, pelo menos dois estudos encontraram evidências de que pode haver sim fluidorresponsividade se a variação da VCI for >42%! Não foram capazes de avaliar o outro lado, ou seja, variações <42% significam que não cabe volume? Os resultados quanto a isso não tiveram significância estatística. Críticas foram feitas e deve-se estar atento para pacientes normovolêmicos que fazem altos volumes correntes espontaneamente e podem atingir variações >42% da VCI. 

 

Índice de Distensibilidade

No paciente intubado, em ventilação mecânica, temos um cenário mais controlado já que podemos determinar o volume corrente e outros parâmetros. Isso favoreceu a validação de medidas de variação de VCI por permitir a comparação entre os pacientes. Nesse caso os trabalhos usaram como padrão um volume corrente de 8-10ml/kg, PEEP entre 4-6cmH2O, pressão de platô menor que 30cmH2O, em modo volume controlado, com perfeita sincronia paciente-ventilador, sem presença de arritmias, disfunção do VD ou hipertensão intra-abdominal.

Chama-se de Índice de Distensibilidade por haver uma tendência de aumento dos diâmetros durante o tempo inspiratório na ventilação mecânica. Diferente da ventilação espontânea, o ventilador oferta uma pressão positiva no tórax e essa pressão dificulta o retorno venoso, fazendo com que a VCI aumente de volume se houver ainda complacência venosa para tolerar esse aumento volumétrico. Os pesquisadores simplesmente encontraram qual é a variação mínima que indica ser fluidorresponsivo ou não.

Basicamente dois pesquisadores franceses desenvolveram esse método, Barbier e Feissel.

Barbier estudou apenas 20 pacientes, usou no numerador a diferença entre os maiores diâmetros e no denominador apenas o menor diâmetro no mesmo ciclo respiratório. Seu método de comparação foi o Índice Cardíaco medido com ecocardiograma através da integral da velocidade-tempo na valva pulmonar (um aumento de 15% no índice cardíaco indicava ser fluidorresponsivo). Encontrou na melhor acurácia o ponto de corte de 18% (sensibilidade de 90% e especificidade de 90%).

Barbier  –  (Diâmetro máximo – Diâmetro mínimo)/Diâmetro mínimo

Valor maior que 18% indica fluidorresponsividade 

Feissel estudou 39 pacientes, usou o mesmo numerador que Barbier mas no denominador colocou a média dos diâmetros máximo e mínimo no mesmo ciclo respiratório. O método de comparação foi o aumento do débito cardíaco de 15% medido também com a integral velocidade-tempo, só que na valva aórtica. O ponto de corte de melhor discriminação entre fluidorresponsivos ou não, foi de 12%, com valor preditivo positivo de 93% e negativo de 92%.

Feissel –  (Diâmetro máximo – Diâmetro mínimo)/0,5 x (Diâmetro máximo + Diâmetro mínimo)

Valor maior que 12% indica fluidorresponsividade

É interessante notar que os trabalhos originais usaram soluções expansoras que hoje são proscritas em terapia intensiva, Barbier usou gelatina 4% 7ml/kg e Feissel usou amido 6% 8ml/kg.

E você, usa a variação da VCI de rotina? Faz expansão volêmica guiada por VCI nos pacientes em ventilação espontânea? Prefere o método de Barbier ou de Feissel?

Referências

Does inferior vena cava respiratory variability predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients? 2015

Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with acute circulatory failure: need for a cautious use. 2012

Respiratory variation in inferior vena cava diameter: surrogate of central venous pressure or parameter of fluid responsiveness? Let the physiology reply. 2012

Ultrasonographic examination of the venae cavae. 2006

Inferior vena cava echocardiography. 1982

Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with acute circulatory failure: need for a cautious use. 2012

The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. 2004

Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. 2004

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