O pêndulo está voltando? – TRICOP Trial

Alguns ditos populares encaixam-se tão bem em determinados temas que passam a ser considerados como bases da arte em questão. Assim é o ditado popular de “tudo que vai, volta” para a medicina. Este mesmo dito é apresentado de forma mais erudita com a comum expressão: a medicina é pendular. A imagem de um pêndulo, indo e voltando constantemente encontra espaço claro na medicina. Ao considerar ainda a demonstração de Foucault que este pêndulo nos seus ciclos não percorre o mesmo caminho, esta afirmação fica ainda mais próxima da prática médica. Esta imagem pendular pode ser atribuída as hemotransfusões na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Pêndulo de Foucault 
Sobre este tema, a edição de maio de 2017 do Critical Care Medicine trás interessante estudo desenvolvido por Fabrício Bergamin no Instituto do Câncer da Universidade de São Paulo. O estudo foi nomeado como TRICOP Trial (Transfusion Requirements in Critically Ill Oncologic Patients). A busca por um valor alvo de hemoglobina para os pacientes internados na UTI tem sido debatida há longa data. Foram criados os conceitos de estratégias liberais (mais transfusões, para alvos de hemoglobina usualmente acima de 9g/dL) x restritivas (transfusões apenas quando a hemoglobina for < 7g/dL). Trabalhos clássicos anteriores, como o TRICC Trial (Hébert, 1999, New England Journal of Medicine, 340), demonstraram não haver diferença nos desfechos entre os dois pontos de corte adotados. Outros trabalhos seguiram o mesmo perfil. Porém, seguindo outro dito popular da medicina (one size doesn’t fits all), o artigo de Bergamin avaliou este mesmo dilema (liberal x restritivo) nos pacientes oncológicos e que desenvolveram choque séptico nas primeiras horas de admissão na UTI.

 
Assim como seus predecessores, este também foi um estudo randomizado, duplo-cego (com particularidades neste cegamento), porém em centro único. Na sua tentativa de comprovar o melhor resultado da estratégia restritiva, o artigo demonstrou não haver diferença de mortalidade entre as abordagens nos primeiros 28 dias (objetivo primário) e quando avaliado a mesma mortalidade com 90 dias, o grupo liberal foi, estatisticamente significante, menor (59% x 70%, p = 0,03, IC 0,53-0,97). O pêndulo voltou. Por um caminho diferente (pacientes oncológicos em choque séptico) assim como comprovado por Foucault. O estudo obteve êxito no tamanho da amostra a ser alcançada, na expectativa de mortalidade para os pacientes em questão e após a randomização no pareamento da amostra. Desfechos para 28 e 60 dias não foram estatisticamente significantes diferentes entre si, porém já demonstravam uma curva de tendência para maior mortalidade na estratégia restritiva.

 
Como em qualquer estudo publicado, limitações podem ser encontradas no TRICOP. Há a dificuldade de “cegar” o corpo clínico quanto às transfusões (sendo considerado duplo-cego pelo não conhecimento por parte dos investigadores). Houve diferença estatisticamente significante na média de hemoglobina entre os dois grupos, tanto para todos os randomizados (p=0.038), quanto para os que receberam transfusões (p<0,001), entretanto a diferença clínica foi pequena (0,7g/dL nos randomizados e entre 1,0-1,5g/dL para os transfundidos). Por fim, este foi um projeto de único centro.

 
Outro ponto de discussão que este estudo trás é o “olhar mais pra frente”. Tanto aqui quanto em artigos predecessores, o desfecho primário costuma ser mortalidade em 28 dias e já que parece ser indiferente não só neste período como numa extensão para 60 dias, talvez os próximos estudos devam enfatizar desfechos mais longos.

 
O desfecho final do estudo não poderia ser diferente. O pêndulo continua balançando, seu movimento não segue sempre o mesmo caminho (e também por isso um tamanho não se ajusta a todos) e muitos outros estudos serão necessários para uma melhor conclusão.

 

Referência

Liberal Versus Restrictive Transfusion Strategy in Critically Ill Oncologic Patients: The Transfusion Requirements in Critically Ill Oncologic Patients Randomized Controlled Trial.

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