Pitfalls do dia-a-dia da UTI: tá tudo embaçado!

Diariamente são feitas punções venosas centrais nas UTIs e a cada dia usando mais o USG. A punção guiada da veia jugular é de longe a técnica mais fácil nesse tema, pois a veia é enorme, superficial, facilmente identificada e por isso, de fácil punção.

Quem está começando na técnica da punção venosa guiada não costuma ajustar os parâmetros do aparelho de USG para ter a melhor imagem, pois a jugular é realmente muito fácil, mesmo com o aparelho mal configurado!

Os problemas surgem quando se tenta puncionar veia periférica ou a artéria radial usando a configuração “de fábrica” daquele transdutor. Imaginem como fica um espelho após um bom banho quente, totalmente embaçado. Quem tem experiência em anatomia sonográfica da punção vascular se incomoda logo quando se depara com alguém fazendo uma punção nessas condições. O detalhe é que, para quem não tem experiência, a imagem está ótima e o  problema está no operador que não consegue ver a agulha.

5 passos para desembaçar seu USG!

  1. Os aparelhos de USG têm configurações originais do fabricante no que diz respeito ao ganho, profundidade, frequência do transdutor… São conhecidos como “preset”, seu aparelho tem algum botão de acesso à lista de presets. Então entre nesse menu e escolha algum preset vascular disponível. Esse é o primeiro passo para qualquer exame de USG, talvez você nunca tenha percebido porque o aparelho reconhece o transdutor que está conectado e automaticamente carrega um preset para aquele transdutor. Por exemplo, o transdutor linear pode ter preset para visualizar veia, artéria, nervo ou pleura.
  2. Apenas escolher o preset não é suficiente, o aparelho não sabe exatamente onde está o vaso que você quer ver. Você precisa ajustar 4 parâmetros básicos. O primeiro é a profundidade de alcance da imagem. As jugulares começam a ser vistas próximo de 1,5cm, com calibre variável de 1,0 a 2,5cm, e por isso devemos ter uma profundidade suficiente para ver um pouco além da veia jugular para se evitar, por exemplo, a punção da carótida que pode estar logo atrás da veia. Portanto a profundidade ajustada normalmente fica entre 3,0 e 4,0cm. Já para veias periféricas ou artéria radial, a profundidade total de 2,0cm geralmente é mais que suficiente. São vasos visíveis a menos de 1,0cm de distância da pele, com calibres próximos a 0,3cm.
  3. O segundo ajuste de configuração é a frequência do transdutor. Alguns aparelhos não permitem o ajuste manual da frequência, fazendo isso automaticamente à medida em que a profundidade é alterada. Os transdutores têm uma faixa de variação de frequência de onda de ultrassom, por exemplo de 6-13MHz ou de 1-5MHz. Aqui vale lembrar um pouco de física, uma onda de alta frequência tem muitos ciclos por minuto e quanto mais ciclos (zonas de compressão e rarefação muito próximas), maior a capacidade de identificação de estruturas muito próximas como a delimitação da parede do vaso entre o lúmen e o tecido adjacente ao vaso. O ponto negativo nesse aspecto é que a alta frequência tem pouco alcance de profundidade, então vasos além de 4,0cm (subclávia ou femoral em obesos…) serão mais difíceis de puncionar, mas certamente seria mais difícil se fosse sem o USG! Portanto ajuste a frequência do seu transdutor ao máximo possível.
  4. O próximo passo é mais simples porém é revelador. Talvez você não saiba mas o USG ajusta foco, parecido com aquele ajuste de microscópio quando tentávamos ver bactérias na graduação e ficava tudo embaçado. O feixe de ultrassom “caminha” numa direção uniforme por uma certa distância até sofrer uma dispersão lateral, esse início de propagação é chamado de zona de Fresnel ou zona próxima e logo após vem a zona de Fraunhofer ou zona distante, onde há grande dispersão de onda sonora e uma geração ruim de imagem. O foco encontra-se próximo da região final da zona de Fresnel, portanto procure ajustar o foco do seu aparelho para a região mais próxima do vaso de seu interesse, será como limpar os óculos!
  5. Por último basta ajustar o ganho, ou brilho da imagem, a dica é regular para que o lúmen do vaso fique preto e estruturas como pleura e paredes dos vasos fiquem brancas. A luminosidade do ambiente atrapalha o exame, por isso esse ajuste de ganho é importante.

Resumindo, PP-FF-G:

  1. Preset
  2. Profundidade
  3. Frequência
  4. Foco
  5. Ganho

Isso é o básico para o ajuste de imagem para punção vascular, existem outros mas entendendo esses 5 passos você verá menos sombras e mais agulhas!

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