Terapia Infusional

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Dispositivos

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Dispositivos

É a via para administração de medicações endovenosas. Pode ser considerado como Periférico ou Central. Essa situação depende de onde está a ponta do cateter e não do tipo de cateter utilizado. Assim, é possível ter um Acesso Venoso Central usando um cateter de inserção periférica e é possível ter um Acesso Venoso “Periférico” usando um cateter de inserção central.

As veias periféricas são de fino calibre, baixo fluxo e situam-se nos membros, porém apesar de não serem chamadas de veias periféricas, as veias intratorácicas com essas características são semelhantes às veias dos membros. Portanto não toleram soluções com extremos de pH ou osmolaridade.

Para considerar um Cateter Central como um Acesso Venoso Central, a ponta deve estar localizada próximo à Junção Cavo-Atrial e no caso da inserção pela veia femoral ou pela veia umbilical, deverá estar na Veia Cava Inferior.

Esse termo está defasado e hoje já causa confusão por não ser mais específico. Com a maior disponibilidade de dispositivos, foi criada uma classificação mais adequada:

  • CCIC – Cateter Central de Inserção Central
  • CCIF – Cateter Central de Inserção Femoral
  • PICC – Peripherally Inserted Central Catheter

Existem ainda dois outros tipos que são de uso mais restrito à Radiologia Intervencionista e continuam com a mesma denominação apesar da técnica de tunelização também ser usada para PICC também em alguns casos.

  • Cateter Tunelizado ou Semi-implantado
  • PORT – Cateter Totalmente Implantado

Esse termo está defasado mas ainda é muito utilizado porque os novos dispositivos não estão amplamente disponíveis nos serviços de saúde. A tecnologia evoluiu com recursos úteis para a segurança do profissional e do paciente.

  • CVP curto – Cateter Venoso Periférico < 6cm

Ideal para tratamentos de até 6 dias se houver uma cobertura transparente e boas práticas de manutenção acessos vasculares. Existem os cateteres de 1ª Geração sem nenhum recurso de segurança. Existem os de 2ª Geração, com mecanismos de segurança para evitar acidente perfurocortante e os de 3ª Geração com esse recurso mais uma válvula antirrefluxo e abas laterais para melhor estabilidade, tudo isso reduz infecção e flebite.

  • CVP longo – Cateter Venoso Periférico de 6-15cm

São cateteres para punção venosa periférica por ultrassom. Os cateteres curtos são inadequados para veias com mais de 1cm de profundidade porque boa parte do cateter fica no subcutâneo e por isso a chance de exteriorizar a ponta do cateter é maior.

  • Midline – Cateter Venoso Periférico de linha média

É um cateter periférico mais longo. Sua ponta fica localizada na veia axilar, local de maior fluxo que as veias mais distais. Pode ficar por até 30 dias e não é considerado um acesso central.

É a técnica de inserção de cateter central que usa referências de anatomia de superfície (topográfica) para encontrar o local de punção onde a chance de acertar a veia é maior. 

Antes do uso do ultrassom, as superfícies ósseas, o contorno dos músculos, o pulso arterial e pregas cutâneas eram usadas como referências. Hoje essa técnica está cada dia mais restrita a situações de urgência ou quando não há aparelho de ultrassom disponível.

As taxas de complicações são bem maiores do que quando se faz ecoguiado.

O pH sérico normal é de 7,35-7,45, que é a faixa ideal para diversas reações bioquímicas no organismo, soluções com pH extremo podem acidificar ou alcalinizar lúmen do vaso alterando o equilíbrio bioquímico local e assim produzindo lesões no endotélio venoso. Algumas drogas podem causar flebite mesmo com pH e osmolaridade compatíveis com veia periférica, são idiossincrasias que a literatura traz como relatos de caso, por isso cabe à equipe assistencial (médicos e enfermeiros) manterem a vigilância quanto aos sinais de flebite.

A osmolaridade sérica normal varia de 285 a 295mOsm/L, porém consideramos as soluções na faixa de 250 a 375mOsm/L como isotônicas, portanto soluções hipo-osmolares (<250mOsm/L) podem causar plasmoptise como a água destilada (a célula absorve muito líquido e se rompe), enquanto que soluções hiperosmolares (> 375mOsm/L) como a fenitoína podem causar a plasmólise (a célula perde muito líquido que leva a disfunção e morte celular).

Conceitos

É um dispositivo que substitui a antiga “tampinha” do cateter. Apesar de bastante usado nos melhores hospitais, muitos desconhecem suas características e seu funcionamento.

História… No princípio eram tampinhas nada higiênicas, para injetar soluções era preciso abrir e com isso a chance de contaminar a entrada do cateter era enorme e não tinha nada que pudesse limpar direito por dentro e por fora. Depois vieram as tampas com uma “porta” de silicone, conhecidos como PRN do latim “pro re nata” que é “conforme necessário”. Pra usar, tinha que puncionar com agulha, aí vieram os acidentes perfurocortantes… Pra resolver tudo isso, surgiram os conectores valvulados, que os fabricantes aprenderam a fazer com o tempo, muita coisa deu errado mas hoje são a melhor tampa de cateter que existe.

Existem conectores negativos, positivos e neutros. Essa classificação se dá por conta da direção do fluxo no interior do cateter quando uma seringa ou equipo é desconectado.

Quando o fluxo é de entrada de sangue para o cateter, é considerado negativo.

Quando o fluxo é de saída de soro para dentro da veia, é considerado positivo.

Quando o fluxo é levemente negativo, é considerado neutro.

As coberturas têm a função de proteger o sítio de inserção dos cateteres contra contaminação. Algumas servem também para estabilizar o cateter de forma que sua mobilidade sobre a pele fica bastante reduzida, o que ajuda a evitar flebite e oclusão por fibrina que se forma na ponta do cateter devido ao atrito da ponta com o endotélio da veia.

Ainda existe a má prática de se cobrir cateter periférico com esparadrapo, um material que não é estéril e que contamina o sítio do cateter. Hoje existem opções muito mais seguras. As fitas opacas estéreis são coberturas ideais se a previsão de uso do cateter for menor que 48h pois não permitem o diagnóstico precoce de flebites.

As coberturas transparentes podem ser simples ou terem um reforço na borda e uma placa de gel com clorexidina. São os melhores dispositivos para cobrir cateteres venosos. A membrana transparente permite a visualização do sítio do cateter e assim o diagnóstico precoce de flebites. O reforço de borda e a placa de gel com clorexidina são ideais para o cateter central, por dificultar a contaminação extra-luminal do cateter e ajudar na estabilização. Essas coberturas têm a vantagem de serem trocadas a cada 7 dias.

O Venous Arterial Blood Management Protection (VAMP) é o sistema fechado de coleta de sangue para linhas arteriais ou venosas. Seu uso mais comum é para a coleta de sangue para gasometria que é um exame rotineiro e frequente em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Nos pacientes sem linha arterial e sem uso do VAMP, o profissional aspira 5 a 10ml de sangue diluído através da dânula proximal, descarta esse volume, aspira 3ml de sangue não diluído para a gasometria, lava o sistema e fecha a dânula. Nesse método, para cada coleta de sangue são descartados de 5 a 10ml do aspirado de sangue diluído, além disso, é comum ficar um resíduo de sangue retido na dânula por uma dificuldade técnica em higienizar o interior da dânula (essa dificuldade é inerente ao formato do dispositivo, e por essa limitação a ANVISA recomenda a troca de dânulas a cada 48h). Sem garantir uma técnica asséptica e com o descarte sistemático da primeira amostra de sangue, as consequências são o surgimento ou piora da anemia, a necessidade de hemotransfusões e o maior risco de infecção de corrente sanguínea, que somados aumentam a morbidade do paciente e os custos hospitalares.

Com o uso do VAMP na linha arterial ou venosa não há perda de sangue, o procedimento de antissepsia é mais seguro e não deixa resíduos. O VAMP possui um reservatório de 5ml que retém a amostra de sangue diluído, possui uma porta de coleta por punção com agulha ou com cânula e seringa sem agulha.

O filtro de ar/partículas é um dispositivo que deve ser conectado ao cateter venoso para evitar a entrada de ar/partículas na circulação venosa. Se um paciente tiver uma comunicação do fluxo sanguíneo do lado direito para o esquerdo do coração, a entrada de ar/partículas na veia pode levar a complicações. As situações que podem levar a isso são os defeitos congênitos ou adquiridos, mais comumente as malformações cardíacas congênitas complexas.

Além do uso para cateter venoso, também é recomendado para cateter epidural, nos pacientes oncológicos em analgesia contínua com opióides, com os mesmos objetivos de evitar embolia aérea e passagem de partículas (cristais, bactérias, fungos) para líquido espinhal.

O filtro, possui membranas hidrofóbicas que permitem a retenção e a eliminação do ar, independentemente da posição e sem contaminação, também possui uma membrana hidrofílica para retenção de bactérias, fungos e partículas. Apesar disso, a Anvisa não recomenda o uso desses filtros para prevenção de infecção.

A embolia aérea pode ser venosa ou arterial. Se o ar entra na circulação venosa de um paciente sem comunicações arteriovenosas, o ar será levado aos pulmões onde será absorvido gradativamente, sem atingir a circulação arterial; essa é a embolia aérea venosa. Já nos pacientes com comunicação arteriovenosa com fluxo no sentido da direita para a esquerda, o ar pode cruzar para o lado esquerdo do coração e ir parar em qualquer órgão, mais comumente no cérebro, essa é a embolia aérea arterial.

Complicações

Flebite é a inflamação da camada interna da veia (camada íntima) e é classificada de acordo com sua provável etiologia em Flebite Química, Flebite Mecânica, Flebite Infecciosa e Flebite Pós-infusional. O conjunto de fatores de risco associados aos sinais e sintomas encontrados ajudam na avaliação diagnóstico mais provável, no entanto, existem situações com múltiplo fatores ou estágios mais avançados em que não é possível se definir claramente uma etiologia, por isso é importante estar atento aos fatores de risco e aspectos fundamentais do planejamento do acesso venoso do paciente.

 

São fatores não modificáveis:

  • Os extemos de idade (Crianças e > 60 anos),
  • A integridade da rede venosa periférica,
  • Comorbidades (Diabetes Mellitus, Obesidade, Nefropatias, Queimadura, Celulite, Hemiplegia e Mastectomia).

 

A estratégia de prevenção da flebite envolve a adequação do acesso venoso à terapia proposta e deve-se avaliar os critérios de escolha do cateter:

  • O tipo de solução a ser administrada, observando-se o pH e a osmolaridade,
  • O tempo de terapia previsto,
  • A estabilidade clínica do paciente,
  • A possibilidade de realizar exames de imagem contrastados, monitorização invasiva,
  • O histórico de acesso venoso difícil, trombose e flebite.

A Flebite Mecânica está relacionada ao cateter e ao sítio de inserção. A recomendação geral é de se preferir cateteres de calibres menores e mais curtos (20G, 22G, 24G), porém sempre é necessário avaliar os critérios de escolha do cateter, descritos na introdução deste documento. A desproporção entre os calibres do cateter e da veia, no sentido de um cateter calibroso numa veia de fino calibre, produz atrito na camada íntima da veia, expondo um endotélio agredido à medicação infundida por um tempo mais prolongado, devido ao fluxo sanguíneo comprometido pela ocupação do cateter.

O sítio de inserção é um fator determinante da Flebite Mecânica simplesmente porque a mobilidade das áreas de flexão como punho e fossa antecubital, bem como a Veia Jugular Externa que fica numa área de grande mobilidade, produz atrito na camada íntima da veia. A inserção de cateter periférico nessas áreas só se justifica em casos de exceção:

  • Após 4 tentativas de punção sem êxito nas áreas adequadas (mãos e antebraços).
  • Nas urgências/emergências.
  • Para completar uma terapia infusional compatível com veia periférica em até 48h.

Nos acessos em sítios adequados a rotina de avaliação de prevenção de flebite deve ser de pelo menos uma vez a cada 6h, porém nas situações acima, a permanência do cateter deve ser temporária (24-48h) porque se assume um risco de complicações. Deve-se avaliar esse sítio de inserção em intervalos de até 2h e havendo a expectativa de se prolongar a terapia intravenosa ou a necessidade de drogas incompatíveis com veias periféricas, deve-se garantir um outro acesso venoso adequado ao tratamento.

A estratégia racional é escolher qual cateter irá garantir toda a terapia proposta com o maior conforto para o paciente, menor número de trocas do cateter, menores riscos na inserção e menores riscos de complicações

A flebite bacteriana está relacionada a inserções em situação de emergência e má técnica asséptica tanto na inserção quanto na manipulação do acesso venoso. Alguns estudos já demonstraram uma incidência de bacteremia por Sraphylococcus aureus relacionada ao cateter venoso periférico maior que o relacionado ao cateter central. A troca rotineira a cada 96h foi estabelecida para minimizar esse risco, porém trabalhos mais recentes, utilizando as boas práticas atuais, cateteres de última geração e cobertura transparente provaram que não há diferença entre a troca programada por tempo e a troca por indicação clínica (flebite, obstrução, fim do tratamento).

Os principais fatores de risco para a Flebite Bacteriana são:

  1. Falha da técnica asséptica de inserção e manipulação;
  2. Cobertura ou sistema com sujidades;
  3. Imunodeficiência;
  4. Diabetes Mellitus;
  5. Maiores de 60 anos.

A Flebite Química é a mais comum e está relacionada basicamente à infusão de medicamentos/soluções inadequadas às veias periféricas. Soluções com extremos de osmolaridade e de pH produzem uma lesão química no endotélio venoso.

A literatura recomenda que drogas com osmolaridade maior que 600mOsm/L, pH menor que 5 e maior que 9 devem ser feitos em acesso venoso central, ou seja um Cateter Central de Inserção Central (CCIC) ou um Peripherally Inserted Central Catheter (PICC), com ponta posicionada próximo da junção cavo-atrial (no lado direito da traqueia, abaixo da carina até a metade do átrio direito). Nesse local o fluxo sanguíneo é próximo a 2.000mL/min, enquanto que veias periféricas variam de 50 a 300mL/min.

São recomendadas as seguintes Práticas para Prevenção de Flebite Química:

  1. Passar a medicação para via enteral assim que possível;
  2. Prescrever a concentração mínima da droga conforme a bula;
  3. Não administrar essas medicações em veias de fino calibre, em pacientes com rede venosa frágil ou em acessos puncionados em áreas de flexão (punho, fossa antecubital e veia jugular externa);
  4. Avaliar o fluxo e o refluxo do cateter periférico antes da infusão para verificar se está na veia;
  5. Drogas de infusão contínua irritantes/vesicantes, múltiplas drogas e reposição de eletrólitos concentrados devem ser passadas para um acesso venoso central assim que possível;
  6. Considerar PICC ou CCIC se previsão de terapia maior que 6 dias.

 

Qualquer sinal de flebite que apareça em 48 a 72h após a retirada do cateter venoso, é considerado como Flebite pós-infusional e poder ser “reclassificada” como qualquer uma das flebites descritas anteriormente.

Complicações com cateteres periféricos em estágios avançados podem ser difíceis de classificar, porém o mais importante é identificar os principais fatores que podem ter contribuído para isso.