SIRS, CARS e PICS

Seu paciente está séptico mais uma vez nesse internamento e com disfunções orgânicas, apesar do tratamento otimizado segundo as diretrizes do protocolo de sepse, não melhora nem piora, mas permanece com um quadro arrastado, indolente, desnutrindo, neutrofilia persistente e PCR sempre elevada. Esse é uma situação cada vez mais presente  e que vem ganhado a atenção das pesquisas.

Evolução de conceitos

Em terapia intensiva os conceitos são constantemente criticados, testados, às vezes abandonados e depois retomados, bem, para entender os “momentos” do paciente séptico grave acompanhe a evolução dos conceitos:

  • 1970 – A Disfunção de Múltiplos Órgãos (DMOs) é a expressão fatal da infecção não controlada e o intestino é o motor de todo esse processo… Esse conceito está atrelado à tecnologia disponível na época e por isso muito simplista e pouco específico, mas tem grande importância por abrir caminho para o estudo da fisiopatologia das lesões orgânicas associadas à sepse.
  • 1980 – Shoemaker populariza o conceito de se objetivar a DO2 Supranormal na ressuscitação volêmica e paralelamente fica popular também o conceito de Cirurgia de Controle de Danos. Esse novo paradigma trouxe vantagens, mas aos poucos todo o volume em excesso foi sendo questionado e o avanço tecnológico mostrou seus efeitos deletérios. A Síndrome Compartimental Abdominal tornou-se epidêmica e claramente associada ao excesso de líquidos infundidos.
  • 1990 – A comunidade internacional cria o conceito de SIRS (Systemic Inflammatory Response
    Syndrome). A Sepse passa a ser vista por todos como uma complexa interação entre mediadores inflamatórios e um agente infeccioso (Sepse = Infecção + SIRS), ao mesmo tempo individualiza as situações onde existe um estado crítico sem um agente infeccioso provável, a SIRS do trauma, das grandes cirurgias e doenças inflamatórias não-infecciosas.
  • 2000 – Várias pesquisas em terapia intensiva somaram mudanças importantes e rotineiras, elevando o status de “empirismo” para “baseado em evidências”, isso aconteceu para a ventilação mecânica, expansão volêmica, monitorização invasiva, terapia nutricional, transfusões sanguíneas, hemodiálise… O resultado foi que houve uma redução importante da mortalidade do trauma grave e da incidência de Síndrome Compartimental mas a sepse continuava um desafio.

Muito se fez na tentativa de modular a SIRS para conter as DMOs da sepse, no que diz respeito às interações celulares e mediadores inflamatórios, mas as DMOs continuaram.

SIRS & CARS

No contexto das pesquisas envolvendo mediadores inflamatórios, foram descobertos também os seus antagonistas que desenvolvem a resposta contra-inflamatória, esse fenômeno recebeu o nome de CARS, “Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome”. Mais teórico do que prático, trouxe mais dúvidas e novas pesquisas foram feitas para entender a evolução da sepse. Enquanto a SIRS é definida por critérios objetivos de temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e leucometria, a CARS é definida pela identificação de citocinas anti-inflamatórias, algo que não é rotina fora de ambientes de pesquisa. Alguns associavam a CARS ao estado de anergia onde o organismo não consegue montar uma resposta inflamatória suficiente nem para causar o óbito, nem para reverter as DMOs, perpetuando um quadro crítico, refratário e indolente.

Citocinas Contra-inflamatórias

A SIRS reflete claramente um momento agudo, existem evidências clínicas e laboratoriais da sua ocorrência, já a CARS pode ser entendida como uma modulação que usará inibidores e antagonistas dos mediadores da SIRS mas só podendo ser identificada se dosadas essas citocinas contra-inflamatórias.

PICS: “Sepse crônica”, Inflamação, Imunossupressão e Catabolismo

Parecia que tudo foi explicado, a sepse ativa um sistema inflamatório e um sistema imunológico simultaneamente com seus sistemas reguladores. Achava-se que a CARS era um evento posterior à SIRS mas novos trabalhos encontraram a simultaneidade dos mediadores.

O que não tinha sido bem explicado é o que acontece nos pacientes que ficam num estado de “sepse crônica”, aquela extrapolação do conceito de CARS como um estado posterior à SIRS simulando uma anergia. A essa situação, temporalmente posterior à SIRS, foi proposta em 2013 o conceito de PICS, Persistent Inflammation – Immunosuppression Catabolism Syndrome.

 

A PICS se caracteriza objetivamente como o fenótipo da DMOS tardia, com critérios de inflamação crônica, imunossupressão e catabolismo refratário. É o equivalente à SIRS e à CARS exacerbadas por um acúmulo de defeitos  imunológicos e desregulação da resposta inflamatória que se prolongam antagonicamente sem uma compensação efetiva.

 

 

Referências

Persistent inflammation and immunosuppression: A common syndrome and new horizon for surgical intensive careJ Trauma Acute Care Surg. 2012 Jun; 72(6): 1491–1501. doi:  10.1097/TA.0b013e318256e000

Postinjury Inflammation and Organ Dysfunction. Crit Care Clin. 2017 Jan;33(1):167-191. doi: 10.1016/j.ccc.2016.08.006.

 

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