Verdades, dúvidas e mitos – Uma evolução

Em toda a história da humanidade encontramos a presença de inúmeras histórias ou hábitos, passados de geração a geração e por diversas vezes tornam-se quase como verdades absolutas. Recebemos e repassamos as informações que os morcegos são cegos, tubarões não têm câncer e a lua possui um lado escuro. A verdade é que morcegos enxergam bem, tubarões têm câncer de diversos tipos e vemos apenas 59% da lua, mas o que não vemos também recebe luz. Entre os fatores que ajudam a perpetuar estas “verdades” encontra-se a dificuldade de comprovação contrária, seja por aspectos éticos ou incapacidade tecnológica. Na medida em que vamos aplicando a observação e posteriormente a comprovação científica destes casos, eles transformam-se de verdades em dúvidas e posteriormente de dúvidas em mitos.
No campo da medicina, encontramos diversos temas que outrora foram verdades e hoje os identificamos como mitos, como o frio causa gripe, usamos 10% do nosso cérebro e pessoas doentes não podem andar no escuro. Um dos temas mais cruciais da prática médica é o momento da parada cardiorespiratória (PCR) e exatamente pela dificuldade ética de trabalhos randomizados neste assunto a sua evolução é de forma muito lenta.
Este é cenário que encontramos em interessante artigo desenvolvido por Lars W. Andersen e colaboradores e publicado no Journal of American Medical Association (JAMA, Volume 317, Número 5, 494-506). Nele o autor tenta esclarecer um dos muitos pontos não comprovados que cercam o momento de uma PCR: a intubação orotraqueal. Ao longo dos anos a ciência tem colocado esta “verdade” no posto de dúvida, tendo a publicação do ACLS (Advanced Cardiac Life Support) em 2010 trocado o famoso A-B-C para C-A-B (priorizando as compressões cardíacas em relação a via aérea) e em 2015 publicando que há a possibilidade de conduzir este algoritmo com ventilação sob máscara-bolsa se realizado de forma correta, não tornando a intubação um procedimento obrigatório.
O artigo publicado por Andersen utilizou um amplo banco de dados, juntando 668 hospitais com um total de 108.079 parada cardíacas intra-hospitalares catalogadas e teve como desfecho primário verificar a diferença de mortalidade hospitalar entre os paciente intubados e não-intubados durante uma PCR. Os desfechos secundários foram retorno para circulação espontânea e bom desfecho neurológico. O resultado encontrado foi que para os 3 objetivos estabelecidos, houve diferença estatisticamente significante em favor dos pacientes que não foram intubados. A análise não ajustada encontrou, respectivamente, para sobrevivência hospitalar, retorno a circulação espontânea e bom desfecho neurológico, os resultados de risco relativo 0,58 (95% IC, 0,57-0,59; p < 0,01), 0,75 (95% IC, 0,73-0,76; p < 0,01) e 0,55 (95% IC; 0,54-0,56; p<0,01). Mesmo nas análises secundárias ajustadas para gravidade, ritmo passível de choque ou não e enfermidade, permaneceu com todos os resultados favoráveis aos pacientes que não foram intubados.
Os autores levantam algumas hipóteses para justificar os resultados, tais como: a) interrupções das compressões para realizar a intubação; b) Hiperventilação e hiperóxia decorrentes da intubação; c) atraso no manejo de desfibrilação ou drogas devido a intubação; d) atrasos por não intubação na primeira tentativa; e) intubação esofageana não reconhecida.
Um outro aspecto que pode-se discutir com a publicação deste artigo é quanto à hierarquia científica e seu, muitas vezes, aprisionamento às metanálises e ensaios clínicos. Este estudo apesar de ser observacional, é formado por um grande número de pacientes e, de certa forma, com pacientes da vida real (todas as paradas cardíacas intra-hospitalares de mais de 600 hospitais). Soma-se a esta característica a reconhecida e justificada dificuldade da liberação pelos comitês de ética para ensaios clínicos com pacientes em PCR, e talvez, as decisões finais terão de ser tomadas sem estes tipos de estudos observacionais.
Por fim, neste aspecto do campo da medicina, o estudo de Andersen faz a evolução do tema da intubação na PCR passar de verdade para dúvida e ainda que estejamos longe de poder afirmar que trata-se de um mito, este parece ser o caminho que encontra-se adiante. No futuro, é possível que ao invés de considerar a IOT uma necessidade de todos em PCR, possamos identificar aquele grupo de pacientes que realmente necessitam do procedimento.

 

Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival.

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